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关于对《德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》的解读

法规文号:无    发布时间:2016-10-11   发文单位:市人社局


    2016年9月20日,德州市人力资源和社会保障局印发了《关于印发<德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法>的通知》(德人社〔2016〕55号,以下简称《协议管理暂行办法》),现将政策解读如下:
    一、《协议管理暂行办法》制定背景
    根据国务院《关于第一批取消62项中央制定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号),人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号),省人社厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(鲁人社发〔2016〕5号)文件要求,全面取消由人力资源社会保障部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”(简称“两定资格审查”),医疗机构和零售药店的基本医疗保险定点通过医药机构自愿申请、组织评估、协商签约等环节,实行协议管理。我市按照要求,在充分调研和征求意见的基础上,制定了《基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》。
    二、主要内容
    《协议管理暂行办法》主要内容包括五个部分:

    第一章  总则。
对办法的依据、适用对象、责任划分等情形进行了明确。市经办机构负责对全市定点医药机构协议管理开展业务指导并具体承办市直定点医药机构的协议管理事务;各县市区经办机构具体承办本县市区定点医药机构的协议管理事务。
    第二章  明确了医药机构定点条件、评估规则和工作程序等。
    定点的条件包括:一是定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构和定点零售药店,分别按照各自评分标准进行评分,基准分达到60分,择优分定点住院医疗机构不低于20分、定点门诊医疗机构和定点零售药店不低于10分。二是取得卫生计生行政部门颁发的二级以上等级证书的医疗机构和实行基本药物制度的乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室,申请定点医疗机构,分别按照《评分标准表》评分,基准分达到60分。三是医药机构申请定点医药机构时,应向当地经办机构提交申请和其他相关材料。
定点评估规则:一是申请定点的医药机构须进行基本医疗保险定点评估。二是各经办机构组织实施评估工作。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等方面的意见,探索通过第三方评价的方式开展评估,保证程序公开透明,结果公正合理。三是公示。经办机构向社会公示评估结果,公示期为5个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的,应于公示期内书面向经办机构提出异议申请,陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内给予答复。
    定点工作程序:
    (一)受理:各级经办机构按照管辖范围,日常受理医药机构申请。材料齐全的,当场受理;材料不齐全或者材料不符合要求的,应一次性告知申请人需补正的材料;申请人应当在5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请。
    有下列情形之一的,经办机构不予受理医药机构定点申请:
    1、自评得分未达到第六条规定标准的;
    2、解除(终止)服务协议未满2年的;
    3、采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构,被查实未满1年的;
    4、有违规违法行为,正在被有关部门处罚期间或处罚未满1年的;
    5、不符合医疗保险政策规定的其他情形的。
    (二)评估:对符合受理条件的医药机构,经办机构要及时进行集中评估,一般不超过3个月,评估要公开透明,结果要公正合理,公示要及时准确。
    (三)签约:经公示无异议的,经办机构根据评估结果,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则,鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。
    (四)备案:市、县市区经办机构与医药机构签订的服务协议向同级人力资源社会保障行政部门备案。
    第三章  对定点医药机构管理作出明确规定要求。
    一是基本医疗保险定点医药机构实行服务协议管理,服务协议文本由市经办机构统一制定,各县市区经办机构根据需要可增加内容。
    二是经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议,服务协议有效期一般为3年。
    三是定点医药机构需变更事项的,按下列规定执行:
    (一)定点住院医疗机构变更法人、负责人、地址的需重新申请;变更法人、负责人的按变更的《医疗机构执业许可证》内容予以变更(非公立机构需重新申请);变更地址的需评估。
    (二)定点门诊医疗机构变更法人、负责人的需重新申请;变更地址的需评估。
    (三)定点零售药店连锁店变更负责人的按《药品经营许可证》内容予以变更;变更地址的需评估。单体定点零售药店变更法人、负责人的需重新申请;变更地址的需评估。
    第四章  明确了监督检查内容、方式和分工。
    一是经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任。
    二是人力资源社会保障行政部门要根据《社会保险法》等相关法律法规的规定,着重加强事中、事后监管,通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。
    三是各级人社行政、经办机构要拓宽监督途径、创新监督方式,通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保险监督,公开投诉电话,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。
    第五章  附则,对一些特殊情况作出规定。
    一是原已取得定点资格的医药机构,与社会保险经办机构签订的服务协议尚未到期的,服务协议继续有效。到期的,需要继续承担原(职工或居民)定点医药机构服务业务的,可向当地经办机构提出书面申请,不再进行重新评估认定,直接实行协议管理;需要扩大定点(职工或居民)服务业务的须提出申请,按本办法进行评估认定。
    二是取得《医疗机构执业许可证》的盲人医疗按摩所,经申请可纳入职工基本医疗保险定点门诊医疗机构,实行协议管理,对职工按摩治疗的费用,允许使用社会保障(医保)卡刷卡。
    三是《协议管理暂行办法》自2016年10月1日起施行,有效期自2016年10月1日至2018年9月30日。

 

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